Lyme-Stadia

Stadium 1: lokale huidinfectie; erythema migrans (EM)

Als een typisch erythema migrans (EM) wordt geconstateerd is er vrijwel zeker sprake van lyme-borreliose. Variaties van het erythema migrans komen echter voor. Zo kan het erytheem egaal rood blijven, ontstaan er ter plaatse blaren of kunnen er meerdere ringen om elkaar heen zichtbaar zijn. Ook jeuk en pijn kunnen in een minderheid van de gevallen voorkomen. Meerdere EM-laesies tegelijk of terugkerende EM-laesies zijn beschreven.De lokale huidinfectie begint meestal als een rood plekje, vaak na 4 à 10 dagen en bijna altijd binnen drie maanden na een tekenbeet. De afwijking breidt zich in de loop van dagen tot weken uit tot een (5–40 cm in diameter) min of meer ronde of ovale rode plek, vaak met centrale verbleking. De plek is meestal pijnloos, jeukt meestal niet en is niet verheven, behalve soms aan de randen. Voorkeurlokalisatie: romp, benen, oksels en liezen. Deze afwijking wordt erythema (chronicum) migrans genoemd. Bij de lokale huidinfectie wordt soms een griepachtig ziektebeeld met malaise, koorts, keelpijn en spierpijn gezien. Dit beeld kan ook in een latere fase van de ziekte gezien worden.

De helft van de patiënten met erythema migrans heeft GEEN tekenbeet opgemerkt. Sommige studies geven aan dat de atypische (niet-typerende) vormen van erythema migrans vaker voorkomen dan de hierboven beschreven typische vorm.

Bij patiënten met een typisch erythema migrans is serologisch bloedonderzoek op Borrelia burgdorferi niet nodig voor het stellen van de diagnose. In een vrij aanzienlijk deel van de gevallen (30-50%) zijn in deze fase van de ziekte nog geen antistoffen aantoonbaar. Patiënten met erythema migrans dienen derhalve zonder verdere tests met een antibioticum te worden behandeld. Over de duur van behandeling en dosering bestaat geen overeenstemming onder deskundigen; de opgegeven duur kan uitlopen van 10 tot 21 dagen. In de acute fase kan ook lymphadenosis cutis benigna (borrelia pseudolymfoom) optreden, een paarsrood onderhuids bultje op de plaats van de beet of op afstand. Voorkeurslocatie: oorschelp, oorlel, tepel, neus, scrotum.

Stadium 2: vroege gedissemineerde infectie

Na de tekenbeet kan Borrelia burgdorferi in de bloedbaan terechtkomen, hetgeen tot een gedissemineerde infectie leidt. In tegenstelling tot wat eerder gedacht werd, zijn er sterke aanwijzingen dat de bacterie al binnen enkele etmalen kan dissemineren (uitzaaien) en onder andere het centrale zenuwstelsel kan infiltreren. Bij deze demyelinisatie (degeneratieve verdwijning van de myelineschede van de zenuwvezels) ontstaat een gestoorde prikkelgeleiding die zich onder andere kan uiten als verlamming en/of sensibiliteitsafwijkingen.

Via de bloedbaan wordt de bacterie in het lichaam verspreid, maar de bacterie is meestal slechts kort in de bloedbaan aanwezig. Hoewel de bacterie in elk orgaan terecht kan komen, ontstaan de meeste ziekteverschijnselen in het zenuwstelsel, de gewrichten en het hart. Het blijkt dat de helft van de patiënten met een gedissemineerde infectie geen tekenbeet of erythema migrans heeft opgemerkt. Daardoor kan het voorkomen dat de ziekteverschijnselen niet direct met een infectie van Borrelia burgdorferi in verband worden gebracht.

Aandoeningen van het zenuwstelsel (neuroborreliose)

De meest voorkomende acute aandoeningen van het zenuwstelsel zijn ontsteking van hersenzenuwen en/of ruggenmergzenuwen, met name een nervus facialisparese die een halfzijdige gezichtsverlamming geeft (Bellse parese), al dan niet in combinatie met een hersenvliesontsteking. De verschijnselen van de hersenvliesontsteking zijn meestal gering. Meestal hebben patiënten geen hoofdpijn, koorts, sufheid of nekstijfheid zoals bij andere, acute vormen van hersenvliesontsteking.

Daarnaast komen ook subacute en chronische vormen van de infectie van het centrale zenuwstelsel voor (subacute encefalopathie, zie chronische neuroborreliose).

Verschijnselen van hersenzenuwontsteking kunnen onder andere bestaan uit dubbelzien (parese of paralyse van de nervus abducens of een van de andere oogspierzenuwen) en halfzijdige aangezichtsverlamming en pijn in het verzorgingsgebied van de betreffende zenuw als het een gevoelszenuw betreft. Ook kunnen problemen met het gehoor optreden (gehoorverlies) met eventueel optreden van tinnitus. Lyme is in sommige gevallen de oorzaak van (eenzijdige) plotselinge doofheid, waarbij een aanzienlijk gedeelte van de gehoorfunctie uitvalt. Ook kan er sprake zijn van duizelingen.

Ontsteking van een ruggenmergzenuw veroorzaakt soms zeer heftige pijn in een arm of been of in de romp. Soms gaat dit samen met krachtsverlies en een doof, tintelend gevoel. Ontsteking van het ruggenmerg kan krachtsverlies en een doof gevoel in beide benen veroorzaken. Soms kan de urine niet worden opgehouden of wordt juist het plassen bemoeilijkt.

Naast deze veel beschreven verschijningsvormen zijn beelden die lijken op multiple sclerose, amyotrofische laterale sclerose, multiple systeematrofie en dementie beschreven. Of deze allemaal samenhangen met een borrelia-infectie is omstreden.

Bij verdenking op neuroborreliose wordt in de regel naast onderzoek naar antistoffen in het bloed ook gezocht naar antistoffen in het hersenvocht (liquor cerebrospinalis). Antistoffen zijn in zowel in de vroege fase als latere fase niet altijd aantoonbaar en negatieve bevindingen sluiten een neuroborreliose dus niet geheel uit - hoewel internationale panels van deskundigen ervan uitgaan dat de diagnose 'borreliose' pas mag worden gesteld als er inderdaad direct bewijs is van de bacterie door kweek of door detectie van antistoffen, liefst in stijgende titer. Dit standpunt wordt door patiëntenverenigingen en ook door sommige deskundigen bestreden. Er zijn echter ook veel mensen die nergens last van hebben maar die wel ooit een borrelia-infectie hebben doorgemaakt en ten bewijze daarvan nog antistoffen hebben. Dit komt b.v. onder boswachters veel voor. Het hebben van antistoffen is dus ook niet noodzakelijk gerelateerd aan het bestaan van klachten.

Gewrichtsaandoeningen

De verschijnselen van gewrichtsontsteking (lyme-artritis) zijn zwelling en pijn in het aangedane gewricht. De duur van de zwelling varieert van minder dan een dag tot maanden. Het kniegewricht is relatief vaak aangedaan. De gewrichtsontsteking ontstaat bij de helft van de patiënten binnen drie maanden na de tekenbeet of het erythema migrans. Gewrichtsontsteking kan echter ook in het latere beloop van de ziekte ontstaan. De ontstekingsverschijnselen kunnen verspringen tussen diverse gewrichten.

Klachten verbeteren vaak na behandeling met een antibioticum, maar kunnen ondanks behandeling nog lang blijven bestaan. Er zijn aanwijzingen dat voortdurende gewrichtsklachten na behandeling veroorzaakt worden door een persisterende infectie. Gewrichtsontsteking moet worden onderscheiden van een op fibromyalgie lijkend syndroom dat (soms in combinatie met lyme-artritis) in de chronische fase van lyme-borreliose voorkomt.

Hartaandoeningen

De meest voorkomende afwijking van het hart is een lyme-carditis met stoornis in het geleidingssysteem (AV-blok) en/of andere hartritmestoornissen. Wanneer de geleidingsstoornis ernstig is kunnen hartfalen en benauwdheidsklachten ontstaan.

Stadium 3: chronische lyme-borreliose

Men spreekt over het algemeen van chronische lyme-borreliose bij een ziekteduur van meer dan een jaar. Alle eerder genoemde verschijnselen kunnen een langdurig beloop hebben met symptoomvrije periodes van weken tot jaren waarna de klachten weer kunnen terugkomen of verergeren. De symptomen kunnen hierbij van orgaansysteem wisselen.

Er zijn sterke aanwijzingen dat lyme-borreliose naarmate de infectie langer duurt steeds meer de kenmerken van een chronische multisysteemziekte vertoont (vergelijk Lues, ook een infectie met een spiraalvormige bacterie). Naast de specifieke verschijnselen in verschillende orgaansystemen staan bij de chronische vorm van de ziekte de algemene (ook wel aspecifiek genoemde) klachten op de voorgrond. Volgens sommigen zouden deze klachten onder andere bestaan uit griepachtige verschijnselen, chronische vermoeidheid (vergelijk CVS), hoofdpijn, voorbijgaande temperatuursverhoging van enkele uren, transpireren, wisselende pijn in spieren, pezen en gewrichten (zonder objectieve lokale ontstekingsverschijnselen (vergelijk fibromyalgie).

Wat betreft de noodzaak tot verder onderzoek en behandeling bij de groep chronische patiënten bestaat verschil van inzicht onder deskundigen. Dit kan aanleiding zijn voor heftige conflicten tussen patiënten die menen lymeziekte te hebben en artsen die zich houden aan de strakke criteria voor diagnosticering van de ziekte zoals die in sommige richtlijnen worden beschreven.

Chronische neuroborreliose

In de latere fase van de ziekte kunnen chronische ziekteverschijnselen van het centrale en perifere zenuwstelsel (chronische neuroborreliose) op de voorgrond staan waaronder de subacute/chronische encefalopathie (diffuse hersenaandoening). Over de prevalentie van chronische neuroborreliose bestaat geen overeenstemming onder deskundigen.

De diagnostiek van encefalopathie is vaak moeilijk omdat het verloop sluipend is en de symptomen pas bij een gedegen onderzoek aan het licht komen. De klachten die bij lyme-encefalopathie relatief vaak gezien worden zijn: stemmingswisselingen, prikkelbaarheid, geheugenproblemen, verminderde concentratie, problemen met woordvinding, hoofdpijn, overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels (licht, geluid) en slaapstoornissen. Psychiatrisch beelden die door lyme-encefalopathie kunnen worden veroorzaakt of geïmiteerd omvatten: persoonlijkheidsveranderingen, dementie,ADHD, angststoornissen, stemmingsstoornissen en psychotische stoornissen.

Geen van deze symptomen en onderzoeksbevindingen zijn op zichzelf specifiek voor chronische neuroborreliose. Als de onderzoekend arts deze symptomen niet in hun samenhang interpreteert kunnen zij als aspecifiek of bizar gekenmerkt worden en kan de diagnose gemakkelijk gemist worden. Het is de combinatie van een zorgvuldige afgenomen voorgeschiedenis (anamnese), psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, neuropsychologische testen en hersenscans die bij chronische neuroborreliose tot de juiste diagnose leidt. Hoeveel niet-gediagnosticeerde patiënten met dergelijke neurologische en psychiatrische beelden rondlopen en hoe vaak dit voorkomt is nog niet duidelijk.

Moeilijkheid bij de diagnose en behandeling van Lyme is dat de spirocheet verschillende fasen kent, zich in cellen kan verstoppen en zich ook in een zogenaamde biofilm kan verstoppen. Uitbraken van de ziekte kunnen afgewisseld worden met zich verstoppen van de spirocheet. Uitbraken vinden vaak plaats in een bepaald orgaan en een volgende uitbraak kan in een ander orgaan plaats vinden, waardoor wisselende klachten kunnen optreden die een correcte diagnose bemoeilijken. Diverse behandelingen slaan alleen aan bij een enkele verschijningsvorm van de spirocheet. Aangetoond is dat de spirocheet op een behandeling kan reageren door in een andere verschijningsvorm te muteren die ongevoelig is voor die behandeling hetgeen de oorzaak lijkt dat behandelingen met slechts één werkzame stof bij chronische patiënten vaak geen blijvend effect hebben. Waar de syfilis spirocheet zich elke twintig seconden kan vermenigvuldigen duurt dit bij de Lyme spirocheten acht minuten of langer, hetgeen grote consequenties heeft aangezien de noodzakelijke behandelingsduur afgemeten wordt aan het aantal mogelijke vermenigvuldigings-cycli van het organisme. Noodzakelijke behandeling van een jaar of langer komt daardoor bij chronische Lyme regelmatig voor.

Aanvullend onderzoek in de vorm neuropsychologisch onderzoek, hersenvochtonderzoek, structureel en functioneel beeldvormend onderzoek van de hersenen (MRI, PET, SPECT) spelen een belangrijke rol. Neuropsychologisch onderzoek van geheugen, aandacht, cognitieve verwerkingssnelheid, verbale vermogens kan objectieve tekenen van cognitief disfunctioneren aan het licht brengen die bij een routineonderzoek niet meteen evident zijn.

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

Een huidaandoening die ook tot chronische lyme-borreliose wordt gerekend is de Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Deze aandoening is gekenmerkt door een paarsrode verkleuring van de huid van een extremiteit, die pasteus en warm aanvoelt. Na maanden tot jaren wordt de huid papierdun. Voorkeurlokalisatie: (onder)been, onderarmen. De aandoening is vooral aan de (onder)benen en onderarmen gelokaliseerd en kan jaren na een tekenbeet of een erythema migrans ontstaan. Een klein deel van deze patiënten heeft ook gewrichtsontsteking. Afweerstoffen tegenBorrelia burgdorferi zouden bij deze patiënten altijd in het bloed aantoonbaar zijn

Bron: http://nl.wikipedia.org/wiki/Lymeziekte    (12-11-1013)